FAC – SIMILE 
										ALLEGATO B

DA PRESENTARE SU CARTA INTESTATA DELL’OPERATORE ECONOMICO

			ALL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI 
DELLA PROVINCIA DI SASSARI 
			VIA CAVOUR 71/B 
			07100 SASSARI 
			PEC: ordine.ss@pec.omceo.it
OGGETTO: AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE/ INDAGINE ESPLORATIVA DI MERCATO CON RICHEISTA DI PRESENTAZIONE DI PROPOSTA – OFFERTA FINALIZZATA ALL’AFFIDAMENTO DIRETTO, AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1, LETT. B) DEL D.LGS. 36/2023 SS.MM.II DEL SERVIZIO DI PULIZIA E SANIFICAZIONE DEGLI IMMOBILI DI PROPRIETA’ DELL'ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI SASSARI ADIBITI AD UFFICI E ARCHIVI, UFFICI DI RAPPRESENTANZA, SALA CONFERENZE UBICATI A SASSARI NELLO STABILE VIA CAVOUR 71/B 1^ PIANO E PIANO TERRA 

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E Dichiarazione amministrativa

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ 
(articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a________________________________________________________________ il _______________

residente in Via (P.zza)___________________________________ Comune di _______________________

Prov. __________PEC ________________________ e-mail ______________________________________

tel . _____________________________cellulare n. _____________________________________________

In qualità di:

 Legale rappresentante
 suo procuratore 

dell’operatore economico  _________________________________________________________________

con sede in: Via /P.zza__________________________________________________________ n._________

Comune _______________________________________________________________________________

codice fiscale _____________________________ partita IVA	

tel. _____________________________________ cell. ____________________________________________

e mail ___________________________________________@ _____________________________________

PEC ____________________________________________@_______________________________________

CHE  PARTECIPA ALLA PROCEDURA 
(Fare una croce sulla casella che interessa)

 IMPRESA SINGOLA 

 IMPRESA MANDATARIA /CAPOGRUPPO (in raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario di    concorrenti o Geie di cui all’art. 65, comma 2, lett., e) f) h)del D.Lgs n. 36 /2023  e s.m.i)

 IMPRESA MANDANTE (in raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario di concorrenti o Geie di cui all’art. 65, comma 2 lett. e) f) h) del D.Lgs n. 36/2023 e s.m.i.)

 IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO (in aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 65 comma 2 lett. g) del D.Lgs n. 36 /2023 e s.m.i)

 IMPRESA MANDANTE ((in aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 65 comma 1 lett. f) del D.lgs n. 36 /2023 e s.m.i)

 CONSORZIO STABILE (di cui all’art. 65 comma 2 lett. d) del D.Lgs n. 36 /2023 e s.m.i)

 IMPRESA CONSORZIATA indicata dal CONSORZIO ____________________________________________

con espresso riferimento all’operatore economico che rappresenta, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m. consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/200, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento di lavori pubblici 

DICHIARA QUANTO SEGUE

1) forma giuridica dell’operatore economico (fare una croce sulla casella che interessa)

•	Impresa individuale 
•	Società in accomandita semplice 
•	Società per azioni
•	Società in accomandita per azioni
•	Società a responsabilità limitata
•	Società cooperativa
•	Società cooperativa a responsabilità limitata
•	Società cooperativa a responsabilità illimitata
•	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25/06/1909 n. 422 2 del D.lgs Capo provvisorio dello Stato 14.12.1947 n. 1577 e s.m.i. (art. 65, comma lett. b, D.lgs n. 36/2023 e s.m.i.)
•	Consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08.08.1985 n. 443 ( art. 65, comma 1 lett.b D.Lgs n. 36/2023 e s.m.i)
•	Consorzio stabile di cui agli art. 65 lett. d) del D.Lgs n. 36/ 2023 e s.m.i.
•	Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 C.C. (art. 65, lett. f), D.lgs n. 36/2023 e s.m.i.) anche in forma di società ai sensi dell’art. 2615 ter C.C. 
(specificare forma di società) __________________________________________________________
•	Altro______________________________________________________________________________            

Carica di legale rappresentante ricoperta da _____________________________________________________

Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare cognome e nome, la carica e /o qualifica ricoperta, luogo e data di nascita)

Cognome e nome____________________________________________________________________________
Carica –qualifica ricoperta ___________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________il _________________________________
Residente a _______________________________________________________________________________

Cognome e nome____________________________________________________________________________
Carica –qualifica ricoperta ___________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________il _________________________________
Residente a _______________________________________________________________________________

Cognome e nome____________________________________________________________________________
Carica –qualifica ricoperta ___________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________il _________________________________
Residente a _______________________________________________________________________________

Cognome e nome____________________________________________________________________________
Carica –qualifica ricoperta ___________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________il _________________________________
Residente a _______________________________________________________________________________

Se gli spazi riservati non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri o produrre apposito elenco aggiuntivo, sottoscritto dal legale rappresentante, da allegare alla presente autocertificazione). 

2) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________per la seguente attività ________________________

-	ha il seguente codice di attività economica ___________________________________________
(fare riferimento alla classificazione delle attività economiche ATECO 2007)

-	numero di iscrizione ____________________________________________________________
-	data di iscrizione ______________________________________________________________
-	durata della ditta /data termine ___________________________________________________

3) da  compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative 
in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel (indicare i dati di iscrizione)
Albo delle società cooperative ________________________________________________________________
Numero di iscrizione ________________________________________sezione _________________data di iscrizione ____________________________________(Dm 23.06.2004 ai sensi dell’art. 9 del D.Lgs 6/2003 e dell’art. 23 – sexies decies delle norme di attuazione e transitorie del Codice Civile)

4) di essere in regola con l'assolvimento degli obblighi contributivi INPS/INAIL e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la:

sede INPS di __________________________________________matricola n. ________________________

sede INAIL di _________________________________________matricola n. ________________________

Eventuale altra cassa previdenziale / assistenziale____________________________________
e di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti;

(eventuale) il numero del codice identificativo della pratica (C.I.P.) rilasciato per ottenere la
richiesta di regolarità contributiva è _____________________________

Agenzia delle Entrate competente __________________________________________________

5) Di applicare il seguente contratto collettivo nazionale dei lavoratori (fare una croce sulla casella che interessa):

•	Pulizie  industria
•	Pulizie Artigiano
•	Pulizia  Cooperazione
•	Pulizie Piccola Media Industria 
•	Altro (specificare) _______________________________________________

6) Che la dimensione aziendale è la seguente (fare una croce sulla casella che interessa):

•	da 1 a 5
•	da 6 a 15
•	da 16 a 50
•	da 51 a 100
•	oltre 100

7) il CCNL applicato è___________________________________________

il numero degli addetti al servizio è ______________________________
il numero di posizione Assicurativa Territoriale (P.A.T.) è ______________________________;

8) che l’impresa è abilitata al MEPA di Consip alla categoria: ______________________________________________________________________________

9) che l'impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione alle procedure previste dall'art. 94 - 95 -97- 98 del     D. Lgs 36 /2023 s.m.i.;

10) che l’impresa è in possesso dei requisiti di ordine speciale di cui all’art. 100 del D.Lgs 36/2023 s.m.i.;

11) che l'Impresa attua, a favore dei lavoratori dipendenti, e se cooperativa, anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolgono i servizi;	

12) che l'impresa:
•	non si é avvalsa dei piani individuali ne ha in corso procedure di emersione del lavoro sommerso, ai sensi dell'articolo 1 bis della Legge n. 383/01, e s.m.i. 	
ovvero
•	di essersi avvalsa dei suddetti piani di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i., conclusi in data anteriore alla data di partecipazione alla presente procedura;	
(NOTA BENE: barrare la casella corrispondente alla propria situazione);	

13) che, ai sensi dell'art.17 della L. n. 68 del 12.03.1999 e ss.mm.ii:
 è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
ovvero
 o (oppure in alternativa, per i datori di lavoro privati che occupino meno di 15 dipendenti e di quelli che occupino da 15 a 35 dipendenti e non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), non è soggetta alla suddetta normativa; (NOTA BENE: barrare la casella corrispondente alla propria situazione);

14) l'impresa è a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme e leggi che disciplinano il servizio in oggetto;	

14.1 di avere, nel complesso, preso conoscenza della natura del servizio e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull'esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata;

14.2 di avere effettuato uno studio approfondito del servizio di cui all'oggetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all'offerta presentata; 

14. 3 di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione del servizio, rinunciando, fin d'ora, a qualsiasi azione o eccezione in merito; 

 15) che non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione alle procedure previste dall'art. 94 - 95 del D.Lgs 36/2023  s.m.i. (fare una croce sulla casella che interessa): 

•	Assenza di condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all’articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: 

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416 bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416 – bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990 n. 309, dall’articolo 291 – quater del decreto del Presidente della repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 291 – quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e art. 452 quaterdicies codice penale,  dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008 / 841/ GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318,319, 319 ter, 319 quater, 320, 321, 322, bis, 346 bis, 353, 353 bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del Codice Civile; 

c) false comunicazioni sociali di cui agli art. 2621 e 2622 Codice Civile;

d) frode ai sensi dell’articolo 1 della Convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle comunità economiche europee 26 luglio 1995; 

e) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

f) delitti di cui agli articoli 648 – bis, 648 ter e 648 ter 1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007 n. 109 e successive modificazioni;

g) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014 n. 24;

h) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione

ovvero 

 	che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli previsti nel precedente paragrafo a carico di: (specificare anno di commissione, titolo del reato, le norme violate, Tribunale, sanzioni e soggetto destinatario delle stesse:
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ovvero 

•	Di aver avuto le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (specificare anno di 	commissione, il titolo del reato, le norme volate, tribunale e sanzioni) 

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Fare una croce sulla casella che interessa 

	Che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di invito alla presente 	procedura;

ovvero 

•	che vi sono soggetti, i cui dati di seguito riportati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la presente 	procedura nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso 	decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, 	ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 

Sig./ra____________________________________________________________________________________

nato/a il _______________/ _____________/____________ a _______________________________________

residente a _________________________________________________________________________________________

condanna per _______________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________________________

sig./ra_____________________________________________________________________________________________

nato/a il _______________/ _____________/____________ a ________________________________________________

residente a ________________________________________________________________________________________

condanna per _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

In tal caso il concorrente 

DICHIARA

Di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata 

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

•	Insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del Decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto;	
•	Non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all’importo di cui all’articolo 48 – bis, commi 1 e 2 bis del Decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC) di cui all’articolo 8 del Decreto del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1 giugno 2015. Il presente comma non si applica quando l’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande;

ovvero

•	di aver commesso violazioni gravi, NON definitivamente accertate, ma di risultare comunque in regola in quanto, prima, della scadenza del termine fissato per la partecipazione alla presente procedura: 

•	è stato proposto ricorso giurisdizionale o amministrativo;

ovvero

•	è stato ottenuto condono fiscale o previdenziale:

ovvero 

•	è stata accordata una rateizzazione o riduzione del debito 

DICHIARA INOLTRE

•	assenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’articolo 95, comma 1 del D.Lgs 36/2023 s.m.i. anche se riferita ad un subappaltatore nei casi di cui all’art. 119, comma 6 e seguenti; 	

•	assenza di stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art. 110;	

•	assenza di gravi illeciti professionali di cui all’art. 98 del D.Lgs 36/2023 s.m.i.  tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano le significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

•	assenza di una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 16, comma 2, non diversamente risolvibile;

•	assenza di una distorsione della concorrenza derivate dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’articolo 96 che non possa essere risolta con misure meno intrusive; 

•	assenza di sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2 lettera c) del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81;

•	assenza di iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;	

•	assenza di violazioni al divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55. L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 

ovvero 

•	che è trascorso più di un anno dall’accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19.03.1990 n. 55 e detta violazione, inoltre è stata rimossa;
•	non aver omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 nel caso in cui stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del Decreto-Legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito, con modificazioni, della legge 12 luglio 1991, n. 203. 
La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata dei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione dell’avviso e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio;

•	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 53 comma 16-ter del D.Lgs n. 165/2001 e s.m.i.;

16) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso e  nei documenti allegati;	

17) che il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Sassari qualsiasi modifica dovesse interessare i dati forniti con la presente autocertificazione e, in particolare, l'eventuale revoca e/o modifica dei poteri al sottoscritto conferiti;	

18) di essere a conoscenza che, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni, l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Sassari potrà inoltre procedere, a verifiche d'ufficio;

Ai sensi e per gli effetti del GDPR 679/2016, si prende atto che i dati forniti con la presente dichiarazione verranno utilizzati ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto e della selezione dei concorrenti e che tali dati verranno trattati in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza.

Si prende, altresì, atto che:
Il titolare del trattamento è l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Sassari, Via Cavour 71/B;	
Responsabile del procedimento contrattuale è il Presidente pro tempore dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Sassari, dott. Salvatore Lorenzoni. 

Luogo e data ______________________________
											
TIMBRO E FIRMA RAPPRESENTANTE LEGALE AZIENDA 

	-------------------------------------------------------

(Da sottoscrivere digitalmente; 
Allegare copia fotostatica del documento identità del rappresentante legale azienda o suo procuratore)

Il sottoscritto si impegna, in caso di affidamento diretto:

A.	ad assolvere a tutti gli obblighi previsti dell’articolo della Legge n. 136/210 “ Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all’appalto in questione;

B.	a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo gli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dal “Codice di comportamento dei dipendenti pubblici”.

    INDICAZIONE PER INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI DELLA PROCEDURA IN OGGETTO

Al fine di consentire tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

 ______________________________@________________________

Luogo e data _________________________________

Sottoscrizione

_____________________________________

(La presente autocertificazione va sottoscritta dal legale rappresentante o altra persona dotata dei poteri di firma e ad essa va collegata, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge)